寿险“理赔难”成因及其表现形式

中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司　夏晓东


近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源　“理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题　从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法　从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类　　随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议　　在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来　理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系　保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强　　我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。


国家工商行政管理局


国家工商行政管理局关于加强个体私营经济登记和监督管理工作的若干意见
国家工商行政管理局



各省、自治区、直辖市、计划单列市及副省级市工商行政管理局：
为了贯彻落实全国人大九届二次会议通过的《中华人民共和国宪法修正案》（以下简称《宪法修正案》），充分发挥工商行政管理职能作用，加强个体私营经济的登记和监督管理工作，促进个体私营经济健康发展，现提出如下意见：
一、提高认识，统一思想，明确个体私营经济监管工作职责
1、党的十五大和《宪法修正案》确定了社会主义初级阶段的基本经济制度和分配制度，确认了个体经济、私营经济等非公有制经济是社会主义市场经济的重要组成部分，各级工商行政管理部门必须认真学习，完整、准确地理解其精神实质，紧紧围绕“国家对个体经济、私营经济实行
引导、监督和管理”的重要任务，充分发挥职能作用，积极开展工作。
2、各级工商行政管理部门要根据国务院批准的国家工商行政管理局“三定”方案的精神，按照地方政府的要求，明确个体私营经济登记与监督管理机构的职责，切实加强个体私营经济登记与监督管理工作。
3、正确认识和处理个体私营经济引导发展和监督管理的辨证关系，转变观念，统一思想，坚决克服一些地方重发展轻管理、重登记轻管理和重收费轻管理的倾向，逐步将工作重点转移到监督管理上来。通过加强登记管理与监督管理，促进个体私营经济健康有序的发展。
二、加强调查研究和建章立制，为政府宏观决策和个体私营经济监督管理服务
1、要高度重视和认真开展调查研究工作，全面及时地掌握个体私营经济登记注册、监督管理和发展趋势等情况。对私营企业购买、兼并国有企业和集体企业，清理“假集体”，农村专业村中个体工商户、私营企业以及新兴行业的登记和监督管理等重要问题，要下力气调查研究，不断
规范、改进登记与监督管理工作。
2、要做好个体私营经济登记管理、监督管理的统计和分析工作，及时向各级党委、政府和上级工商行政管理部门反映情况，提出建议，为党和政府的宏观决策服务，为改进和加强工商行政管理工作服务。
3、要进一步研究制定对私营企业、个体工商户依法登记和监督管理的规章制度、具体办法。以《宪法修正案》为依据，配合有关部门，清理、修订、制定有关个体私营经济的法律、法规和规章，逐步完善促进各种所有制经济公平竞争和保障个体私营经济健康发展的法律环境。
三、强化个体私营经济登记管理工作，把好市场准入关
1、要坚决贯彻执行《公司法》及其登记管理条例、《合伙企业法》及其登记管理办法，《个人独资企业法》及其登记管理办法，认真贯彻《私营企业暂行条例》和《城乡个体工商户管理暂行条例》，做好个体工商户、个人合伙，特别是私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公
司和私营股份有限公司的登记注册工作。省（自治区、直辖市）和地（市）级工商行政管理部门要加强对个体私营经济登记管理的指导工作。
2、要依法核准私营企业、个体工商户的经营范围和经营方式。除国家法律、行政法规明令禁止私营企业、个体工商户经营的行业、商品和服务以外，私营企业和个体工商户的经营范围和经营方式不受其他限制。登记机关应当按照国民经济行业分类和类别名称核定私营企业、个体工商
户的经营范围；对于行业分类标准以外的新类目，应当本着有利于发展经济和维护市场经济秩序的原则，予以核定。
3、要严格执行国家法律、行政法规有关登记注册前置审批的规定。对一些地方和部门违反国家法律和行政法规增设或取消前置审批的有关规定，不得作为私营企业、个体工商户登记注册的依据。
4、要认真规范国有企业、集体企业改制为私营企业的登记管理行为。私营企业购买、兼并国有企业、集体企业，应当及时办理变更登记或者原企业注销、新企业设立登记手续。申请登记时，必须提交下列文件：有审批权限的人民政府的批准文件；企业职工代表大会或者职工大会同意
出售方案的意见；具有法定资格的评估机构出具的企业资产（包括无形资产）和土地使用权的评估报告；国有资产管理部门或者集体企业清产核资办公室出具的产权界定和转让的确认文件；企业转让协议；登记管理法规及有关规定要求提交的其他文件。
5、要在地方政府的统一领导下，继续积极慎重地清理名为集体实为私营企业或个体工商户的“假集体”企业。“假集体”转为私营企业或个体工商户办理变更登记或注销与设立登记时，除应当提交登记管理法规及有关规定要求的文件外，还必须提交界定“假集体”产权归属的证明文
件；“假集体”企业与挂靠单位双方自愿解除挂靠关系的协议书；有集体财产的，应提交集体财产处置的证明文件。
6、继续采取各种形式，促进下岗职工再就业。要热心为下岗职工自谋职业提供政策法规的咨询服务；优先受理、及时办理下岗职工申办个体工商户或私营企业的登记注册手续，并在一年内酌情减收、免收个体工商户管理费和市场管理费。
7、鼓励农民利用农村人力和资源优势兴办个体工商户、私营企业。对边远贫困农村的农民申请从事个体经营的，备案后允许其试营业六个月，试营业期间免收个体工商户管理费和市场管理费。对以营利为目的，并具有一定生产规模的、商品率较高的农村种植、养殖和捕捞专业户，各
地应当继续进行工商登记工作试点。
8、加强对私营企业名称和个体工商户字号的管理。名称和字号必须使用符合国家规范的汉字，不得含有外国文字、汉语拼音字母和非汉语数字，不得使用有害于社会主义道德风尚或者其他不良影响的语言文字。对已登记户的字号和名称要进行清理，该变更的及时予以变更；对新登记
户的字号和名称要严格审核。
9、加强对营业执照的管理。要严格依法核发营业执照。自2000年1月1日起，全国统一启用《个体工商户营业执照》，各地要按照要求做好核发新照和换照的工作。允许申请从事三个月以上、一年以下期限的临时经营，核发加盖“临时”字样印记的《个体工商户营业执照》。合
伙企业、独资企业不得核发法人营业执照。
四、加强对私营企业、个体工商户的监管，维护社会主义市场经济秩序
1、加大私营企业年度检验和个体工商户年度验照力度。对年检、验照所提交的文件要严格审查，对私营有限责任公司、私营股份有限公司，重点检查、查处虚假出资、抽逃资金的行为；对参加年检、验照的私营企业和个体工商户，应分别按不低于10％和5％的比例进行实地抽查；
私营企业、个体工商户不按规定参加年检、验照的，要依照有关规定进行处理。各地应当按照国家的有关规定，收取年检费用，不得擅自提高收费标准或者搭车收取其他费用。
2、加强日常监督管理工作。对私营企业和个体工商户的登记事项及经营情况，进行定期或者不定期的检查，重点查处擅自改变经营场所、超经营范围经营等违法违章行为；要定期进行亮照经营的检查，重点查处伪造、涂改、出租、转让营业执照等违法行为；要及时清理“三无”私营
企业。
3、强化重点行业的监督管理。对与人们生活和社会经济密切相关的餐饮、食品加工、印刷、旅馆、娱乐服务、居民服务业以及资源开采、废旧物品回收等行业进行重点监督管理，打击和查处以次充好、劣质服务、价格欺诈、非法印制以及浪费资源、破坏生态环境等违法行为。
4、加强重点地区的监督管理。加强对繁华商业街、旅游景区、学校周边、车站码头以及城乡结合部等地区的监督管理，重点查处侵犯、损害消费者权益以及各种扰乱社会经济秩序的违法行为；加强对专业村中个体工商户、私营企业的监督管理，重点查处制售假冒伪劣商品的违法行为
。
5、加强对无照经营的综合治理。要在政府统一领导下，会同公安、税务以及城建、交通、市容、卫生等部门，对无照经营进行综合治理。对无照经营坚持疏导与取缔相结合的原则，对符合登记条件的，要引导教育，限期办照；对不服管理拒不办照的，坚决予以取缔。
6、坚决贯彻国务院关于粮食流通体制改革的决定，继续配合有关部门对个体、私营粮食加工厂（点）和个体、私营粮商进行清理整顿，严禁个体、私营粮食加工厂（点）和粮商采取任何形式向农民私购粮食，对违反国家粮食收购政策规定的要严肃查处。
7、改进监督管理工作方法。对个体工商户和私营企业的监督管理，要做到登记事项的监管与经营行为的监管相结合，年检、验照、专项治理与日常监管相结合，行政处罚与预防教育相结合。此外，一些地方实行的监管工作回访制和巡查制，是监管工作的两项行之有效的制度，各地可
根据当地的实际情况，组织学习和推广。
8、完善监督管理的社会监督机制。工商行政管理部门要利用向社会公布的举报投诉电话，加强对个体工商户、私营企业的社会监督，对群众的举报、投诉，要及时、认真处理。
五、切实加强对个体劳动者协会、私营企业协会工作的指导
1、各级工商行政管理部门应当按照《社会团体登记管理条例》、《私营企业暂行条例》、《城乡个体工商户管理暂行条例》和国家工商行政管理局“三定”方案的有关规定，认真履行法定职责，监督、指导个体劳动者协会、私营企业协会遵守法律、法规和国家政策，依据其章程开展
活动。同时，指导个体劳动者协会和私营企业协会做好引导个体私营经济健康发展的有关工作。
2、工商行政管理部门对个体劳动者协会、私营企业协会的工作，要在政治上关心、组织上保障、工作上支持。要及时向协会传达党和政府有关方针、政策以及政府职能部门管理个体私营经济的具体要求，指导协会充分发挥“自我教育、自我管理、自我服务”的积极作用，发挥党和政
府联系广大个体劳动者、私营企业的桥梁和纽带作用，发挥协助政府监督管理个体私营经济的助手作用。
六、加强队伍建设，提高依法行政的水平
1、加强管理干部的教育和培训工作。要加强对个体私营经济登记和监督管理干部的政治思想教育和业务工作培训，使广大管理干部熟悉并自觉执行党和国家有关个体私营经济的方针政策、法律法规，勤奋工作、廉洁自律，提高办事能力和工作效率。要利用各级现有的培训中心及大专
院校，举办在职干部培训班，同时鼓励干部利用业余时间参加各种形式的学习。
2、要严格依法行政。要严格执行国家有关个体私营经济的法律法规，不得随意“变通”、“突破”或者“简化”；要秉公执法，特别要注意克服执法中的随意性；要文明执法，讲究工作方法，杜绝简单粗暴的工作作风；要建全内部监督制约机制，同时自觉接受被管理者以及社会各界
的监督。
3、要加强基础工作，实行规范化管理。各地要在规范化管理实践的基础上，总结、推广个体私营经济登记和监督管理经验，进一步完善登记注册、档案管理、日常监管、收费和管理分离、内部职责分工和目标责任制等制度。为保证登记和监督管理工作到位，提高办事效率，有条件的
地区要尽快实现计算机管理和联网。



1999年8月31日